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國立清華大學資訊系統與應用研究所健康申明書

國立清華大學資訊系統與應用研究所健康聲明書

告知事項:

本所因應疫情蒐集、處理及利用考生的個人資料(以下簡稱個資),謹先告知下列事項:

  1. 蒐集目的:為確認考生身份及瞭解近期旅遊及健康狀況。
  2. 個資類別:姓名、聯絡電話、通訊地址、健康狀況及旅遊史。
  3. 使用時間:1個月。 使用者:國立清華大學資訊系統與應用研究所。
  4. 使用方式:在不違反蒐集目的的前提下,以網際網路、電子郵件、書面、傳真及其他合法方式使用之。
  5. 本所將依政府相關法規保密並給予妥善保管。

國立清華大學資訊系統與應用研究所 敬啟

同意事項:

本人已閱讀並瞭解上述告知事項,同意貴所在符合上述告知事項範圍內,蒐集、處理及使用本人的個資。









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(國家名/城市名)


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(國家名/城市名)
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考生聲明:

上述填寫資料皆為正確,本人參加「國立清華大學資訊系統與應用研究所111學年度碩、博甄試入學口試」,已確認未符合下列任一情況:

  1.為嚴重特殊傳染性肺炎之疑似感染或確診個案。

  2.本人或本人之家庭成員(或密切接觸者),過去兩星期內曾接觸嚴重特殊傳染性肺炎之疑似感染或確診個案者。

  3.目前正配合嚴重特殊傳染性肺炎居家隔離、居家檢疫或自主健康管理。

  4.已出現與嚴重特殊傳染性肺炎相關的症狀。

本人確認以上聲明均為屬實,倘有隱匿或不實,考生本人願自負相關法律上責任。

 

此致

國立清華大學資訊系統與應用研究所